Formulario de Derivación con un Médico

¿A qué consultorio está derivando a esta paciente?

* Nombre del médico que hace la derivación

* Teléfono del médico que hace la derivación

* Nombre de la paciente

* Número de teléfono de la paciente

Infertilidad
Fecundación in vitro (IVF)
Análisis de semen
Otro

Envíe por fax el expediente del paciente al (210) 692-1210 después de enviar la solicitud de derivación. El coordinador de programación llamará al paciente para programar una cita en las próximas 48 horas. También nos pondremos en contacto con el consultorio que realizó la derivación para garantizar los estándares de comunicación más altos. Nuestro personal también es bilingüe. No dude en llamarnos si tiene alguna pregunta o inquietud.

Si desea que se realice un análisis de semen a su paciente, imprima el formulario de derivación con las instrucciones para el análisis de semen haciendo clic en el vínculo Semen Analysis Form